Załącznik nr 2 
FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU
do realizacji w ramach Budżetu Obywatelskiego Miasta Przasnysz

Dane osoby zgłaszającej projekt	
Imię i nazwisko 	
	
Adres zamieszkania	
	
Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)		
Telefon kontaktowy	
	
E-mail	

Charakterystyka projektu

Nazwa projektu	

	
Lokalizacja projektu
Należy podać, gdzie dokładnie gdzie ma być zrealizowany projekt 

	
Skrócony opis projektu
(Informacje zawarte w tym punkcie powinny zawierać maksymalnie 1000 znaków ze spacjami. Zostaną one opublikowane na potrzeby głosowania. Opis ten powinien wskazywać najistotniejsze elementy projektu oraz przekonywać do oddania głosu na projekt)	

	
Szczegółowy opis projektu 
(W miarę możliwości prosimy o podanie szczegółowych danych dotyczących projektu. Prosimy o niepodawanie propozycji wykonawców realizujących projekty. Wybór konkretnego podmiotu realizującego dany projekt zostanie dokonany przez Miasto Przasnysz w ramach procedur określonych prawem)	

	
Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu (maksymalnie 600 znaków ze spacjami)

	
Informacja o zasadach dostępności projektu (maksymalnie 300 znaków ze spacjami)
(należy podać dla kogo, w jakich godzinach, dniach tygodnia czy miesiąca projekt będzie dostępny i czy korzystanie ma charakter nieodpłatny, zasady rekrutacji w przypadku jej przeprowadzania)

	
Kto i jak będzie korzystał z projektu?
Należy opisać komu ten projekt jest potrzebny i jak mieszkańcy będą z niego korzystać.	

	
 Szacunkowy koszt projektu

L.p.	
Składowe części projektu:	
Kwota:	

1.	

2.	

3.	

4.	

5.	

6.	

7.	

8.	

SUMA:	

	
Czy propozycja projektu generuje koszty utrzymania w kolejnych latach?	

Tak	
	
Nie	

Szacowany coroczny koszt utrzymania zadnia po jego realizacji (np.: koszty sprzątania, energii, wody, bieżących remontów, konserwacji)	

Rodzaj kosztu:	
Koszt:	

zł	

zł	

zł	

Przewidywany całkowity coroczny koszt utrzymania projektu:	
zł	

	

ZAŁĄCZNIKI
􀀀 Lista poparcia dla projektu (obowiązkowe)
􀀀 Podpisane oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego, gdy wnioskodawcą jest osoba małoletnia (obowiązkowe)
􀀀 Mapy**
􀀀 Zdjęcia**
􀀀 Inne (np. dodatkowe ekspertyzy, rekomendacje, analizy prawne)**

**Informacja nieobowiązkowa

Informacje o przetwarzaniu danych osobowych:

W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/ 679 z 27.04.2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informuję, iż:
1. Administratorem danych osobowych przetwarzanych w ramach Budżetu Obywatelskiego Miasta Przasnysz jest Burmistrz Przasnysza, z siedzibą przy ul. Jana Kilińskiego 2, 06-300 Przasnysz. 
2. Z Administratorem danych osobowych można skontaktować się za pośrednictwem Inspektora Ochrony Danych, wysyłając e-mail na adres: oc@przasnysz.um.gov.pl.
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia Budżetu Obywatelskiego Miasta Przasnysz na rok 2021. Podstawą przetwarzania danych jest art. 5a ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990r.o samorządzie gminnym (tj. Dz. U. z 2020r. poz. 713 .), zgodnie z art.6 ust 1 lit.c) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przesyłu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).
4. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez zgody na ich przetwarzanie nie jest możliwe uczestnictwo w Budżecie Obywatelskim Miasta Przasnysz.
5. Dane osobowe przetwarzane w ramach procesu będą powierzone firmie wybranej do realizacji projektu na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych. Firma będzie przetwarzać powierzone dane w okresie nie dłuższym niż do końca roku w którym odbywa się głosowanie nad Budżetem Obywatelskim Miasta Przasnysz wyłącznie w celu obsługi technicznej procesu.
6. Ma Pan/i prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania, usunięcia oraz cofnięcia zgody na ich przetwarzanie w dowolnym momencie. Skorzystanie z prawa do cofnięcia zgody nie ma wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu wycofania zgody.
7. Przysługuje Pani/u prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Oświadczam, iż zapoznałem/am się z powyższymi informacjami o przetwarzaniu danych osobowych.

....................................
Podpis projektodawcy

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Burmistrza Przasnysza w celu realizacji Budżetu Obywatelskiego Miasta Przasnysz. Wyrażam zgodę na publikację mojego imienia i nazwiska.

....................................
Podpis projektodawcy

Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie Przasnysza, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.

....................................
Podpis projektodawcy

Oświadczam, iż zapoznałem/am się z treścią Regulaminu Budżetu Obywatelskiego Miasta Przasnysz i akceptuje jego postanowienia.

....................................
Podpis projektodawcy

Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego w przypadku osoby małoletniej składającej projekt,  która w momencie składania wniosku nie ukończyła 18. roku życia

Dane osobowe rodzica/opiekuna prawnego	
Adres zamieszkania	
	
Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)		
Telefon kontaktowy	
	
E-mail	
	
Oświadczam, że jestem rodzicem/opiekunem prawnym osoby składającej niniejszy projekt w ramach budżetu obywatelskiego Miasta Przasnysz i akceptuję udział mojego dziecka/podopiecznego                   w procedurze Budżetu Obywatelskiego Miasta Przasnysz na rok 2021.

Informacje o przetwarzaniu danych osobowych:

1. Administratorem danych osobowych przetwarzanych w ramach Budżetu Obywatelskiego Miasta Przasnysz jest Burmistrz Przasnysza, z siedzibą przy ul. Jana Kilińskiego 2, 06-300 Przasnysz. 
2. Z Administratorem danych osobowych można skontaktować się za pośrednictwem Inspektora Ochrony Danych, wysyłając e-mail na adres: oc@przasnysz.um.gov.pl.
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia Budżetu Obywatelskiego Miasta Przasnysz na rok 2021. Podstawą przetwarzania danych jest art. 5a ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990r.o samorządzie gminnym (tj. Dz. U. z 2020r. poz. 713 .), zgodnie z art.6 ust 1 lit.c) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przesyłu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).
4. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez zgody na ich przetwarzanie nie jest możliwe uczestnictwo w Budżecie Obywatelskim Miasta Przasnysz.
5. Dane osobowe przetwarzane w ramach procesu będą powierzone firmie wybranej do realizacji projektu na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych. Firma będzie przetwarzać powierzone dane w okresie nie dłuższym niż do końca roku w którym odbywa się głosowanie nad Budżetem Obywatelskim Miasta Przasnysz wyłącznie w celu obsługi technicznej procesu.
6. Ma Pan/i prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania, usunięcia oraz cofnięcia zgody na ich przetwarzanie w dowolnym momencie. Skorzystanie z prawa do cofnięcia zgody nie ma wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu wycofania zgody.
7. Przysługuje Pani/u prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Oświadczam, iż zapoznałem/am się z powyższymi informacjami o przetwarzaniu danych osobowych.

....................................
Podpis rodzica/opiekuna

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Burmistrza Przasnysza w celu realizacji Budżetu Obywatelskiego Miasta Przasnysz. Wyrażam zgodę na publikację mojego imienia i nazwiska.

....................................
Podpis rodzica/opiekuna

Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie Przasnysza, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.

....................................
Podpis rodzica/opiekuna

Oświadczam, iż zapoznałem/am się z treścią Regulaminu Budżetu Obywatelskiego Miasta Przasnysz i akceptuje jego postanowienia.

....................................
Podpis rodzica/opiekuna