Załącznik nr 3

Lista Mieszkańców Miasta Przasnysz popierających propozycje projektu do Budżetu Obywatelskiego Miasta Przasnysz na rok 2021

TYTUŁ PROJEKTU  ________________________________________________________________________________________________

IMIĘ I NAZWISKO PROJEKTODAWCY ________________________________________________________________________________________________

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z projektem oraz popieram go jako przedsięwzięcie, które powinno zostać sfinansowane przez Miasto Przasnysz z budżetu obywatelskiego. 

Lp.	Imię i Nazwisko	Adres zamieszkania	Oświadczenie 	Podpis  popierającego/rodzica/ opiekuna prawnego gdy popierającym jest osoba małoletnia	
1.		ul. 
06-300 Przasnysz
	 Jestem mieszkańcem/-nką Przasnysza 		
2.		ul. 
06-300 Przasnysz	Jestem mieszkańcem/-nką Przasnysza 		
3.		ul. 
06-300 Przasnysz	Jestem mieszkańcem/-nką Przasnysza 		
4.		ul. 
06-300 Przasnysz	Jestem mieszkańcem/-nką Przasnysza 		
5.		ul. 
06-300 Przasnysz	Jestem mieszkańcem/-nką Przasnysza 		
6.		ul. 
06-300 Przasnysz	Jestem mieszkańcem/-nką Przasnysza 		
7.		ul. 
06-300 Przasnysz	Jestem mieszkańcem/-nką Przasnysza 		
8.		ul. 
06-300 Przasnysz	Jestem mieszkańcem/-nką Przasnysza 		
9.		ul. 
06-300 Przasnysz	Jestem mieszkańcem/-nką Przasnysza 		
10.		ul. 
06-300 Przasnysz	Jestem mieszkańcem/-nką Przasnysza 		

Informacje o przetwarzaniu danych osobowych:

W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/ 679 z 27.04.2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informuję, iż:
1. Administratorem danych osobowych przetwarzanych w ramach Budżetu Obywatelskiego Miasta Przasnysz jest Burmistrz Przasnysza, z siedzibą przy ul. Jana Kilińskiego 2, 06-300 Przasnysz. 
2. Z Administratorem danych osobowych można skontaktować za pośrednictwem Inspektora Ochrony Danych, wysyłając e-mail na adres: oc@przasnysz.um.gov.pl.
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia Budżetu Obywatelskiego Miasta Przasnysz na rok 2021. Podstawą przetwarzania danych jest art. 5a ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990r.o samorządzie gminnym (tj. Dz. U. z 2020r. poz. 713 .), zgodnie z art.6 ust 1 lit.c) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przesyłu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).
4. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez zgody na ich przetwarzanie nie jest możliwe uczestnictwo w Budżecie Obywatelskim Miasta Przasnysz.
5. Dane osobowe przetwarzane w ramach procesu będą powierzone firmie wybranej do realizacji projektu na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych. Firma będzie przetwarzać powierzone dane w okresie nie dłuższym niż do końca roku w którym odbywa się głosowanie nad Budżetem Obywatelskim Miasta Przasnysz wyłącznie w celu obsługi technicznej procesu.
6. Ma Pan/i prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania, usunięcia oraz cofnięcia zgody na ich przetwarzanie w dowolnym momencie. Skorzystanie z prawa do cofnięcia zgody nie ma wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu wycofania zgody.
7. Przysługuje Pani/u prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.