Załącznik nr 4

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA UDZIAŁ OSOBY MAŁOLETNIEJ W KONSULTACJACH BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA PRZASNYSZ

Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka dla której/którego jestem rodzicem/opiekunem prawnym w procesie konsultacji budżetu obywatelskiego Miasta Przasnysz.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią głosowania mojego dziecka / podopiecznego.
Oświadczam, że osoba małoletnia jest mieszkańcem Miasta Przasnysz.
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Burmistrza Przasnysza danych osobowych dziecka w celu jego uczestnictwa w konsultacjach społecznych dotyczących budżetu obywatelskiego Miasta Przasnysz, aż do cofnięcia wyrażonej zgody.
Oświadczam, że podaję dane i wyrażam zgodę dobrowolnie i w sposób świadomy.

Imię i nazwisko  dziecka                       ……………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania			        ……………………………………………………………………………………….
Data urodzenia                               ………………………………………………………………………………………..

Imię i nazwisko rodzica/ opiekuna prawnego       ……………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania			        ……………………………………………………………………………………….
Data urodzenia                               ………………………………………………………………………………………..
Telefon                                     ……………………………………………………………………………………………

Przasnysz,……………                                        ……………………….………………         
         data                                                 Czytelny podpis rodzica/opiekuna

Administratorem danych osobowych podanych w formularzu jest Burmistrz Przasnysza z siedzibą przy ulicy Jana Kilińskiego 2 w Przasnyszu. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych: oc@przasnysz.um.gov.pl Dane osobowe są przetwarzane w celu przeprowadzenia konsultacji społecznych z mieszkańcami Przasnysza w formie budżetu obywatelskiego na rok 2020 oraz w celach archiwalnych przez okres wynikający z przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz aktu wykonawczych do tej ustawy 
Osoba, której dane dotyczą ma prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania oraz- w zakresie wynikającym z treści art. 17 i 18 RODO² - usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego. Administrator danych osobowych nie przetwarza danych osobowych w sposób opierający się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu. Dane osobowe zawarte w formularzu będą udostępnione podmiotowi  świadczącemu usługi związane z udostepnieniem systemu zarządzania Budżetem Obywatelskim na podstawie umowy zawartej przez Miasto Przasnysz. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie konsultacji społecznych na temat budżetu obywatelskiego Miasta Przasnysz na rok 2020.

²RODO- Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L 119 z 4.05.2016, str. 1) .