Załącznik nr 2 
FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU
do realizacji w ramach budżetu obywatelskiego Miasta Przasnysz

Dane osoby zgłaszającej projekt	
Imię i nazwisko 	
	
Adres zamieszkania	
	
PESEL	
	
Telefon kontaktowy	
	
E-mail	

Charakterystyka projektu

Tytuł projektu	

	
Krótki opis projektu:
Opisz na czym polega proponowany przez Ciebie projekt	

	
Lokalizacja projektu:
Opisz, gdzie dokładnie gdzie ma być zrealizowany projekt	

	
Na czym polega projekt? 
Opisz, co dokładnie ma zostać zbudowane, zmodernizowane, zamontowane, zagospodarowane, zakupione w ramach proponowanego projektu.	

	
Kto i jak będzie korzystał z projektu?
Opisz, komu ten projekt jest potrzebny i jak mieszkańcy będą z niego korzystać.	

	
Ile będzie kosztowała realizacja tego projektu?
Podaj szacunkowy łączny koszt projektu, uwzględniając jego wszystkie elementy składowe 	

	
Jakie będą szacunkowe koszty eksploatacji związane z realizacją tego projektu?
Napisz czy realizacja tego projektu będzie się wiązała z dalszymi kosztami a jeśli tak, to ile ten projekt będzie kosztował w następnych latach (podaj szacunkowe koszty roczne).	

	

ZAŁĄCZNIKI
􀀀 Lista poparcia dla projektu (obowiązkowe)
􀀀 podpisane oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego, gdy wnioskodawcą jest osoba małoletnia (obowiązkowe)
􀀀 Mapy**
􀀀 Zdjęcia**
􀀀 Inne (np. dodatkowe ekspertyzy, rekomendacje, analizy prawne)**

**Informacja nieobowiązkowa

1.	Oświadczenie dla wnioskodawców, którzy w momencie składania wniosku ukończyli 18. Rok życia

Oświadczam, że wszelkie dane zawarte w zgłoszeniu, w szczególności dotyczące mojego miejsca zamieszkania są zgodne z prawdą.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie, w tym rozpowszechnianie treści informacji, w związku z działaniami informacyjno-promocyjnymi dotyczącymi konsultacji społecznych na temat budżetu obywatelskiego Miasta Przasnysz na rok 2020.
Oświadczam, że jestem mieszkańcem Przasnysza.
 Przasnysz,……………                                  …………………………………         
            data                                              Czytelny podpis 

2.	Oświadczenie rodzica / opiekuna prawnego osoby małoletniej składającej projekt, która w momencie składania wniosku nie ukończyła 18. roku życia

Oświadczam, że jestem rodzicem / opiekunem prawnym osoby składającej niniejszy projekt w ramach budżetu obywatelskiego Miasta Przasnysz i akceptuję udział mojego dziecka/ podopiecznego w procedurze Budżetu obywatelskiego Miasta Przasnysz.
Oświadczam, że wszelkie dane zawarte w zgłoszeniu, w szczególności dotyczące mojego miejsca zamieszkania są zgodne z prawdą.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie, w tym rozpowszechnianie treści informacji, w związku z działaniami informacyjno-promocyjnymi dotyczącymi konsultacji społecznych na temat budżetu obywatelskiego Miasta Przasnysz na rok 2020.
Oświadczam, że osoba składająca projekt jest mieszkańcem Przasnysza.

Przasnysz, ……………                                    …………………………………         
            data                                              Czytelny podpis 

Administratorem danych osobowych podanych w formularzu jest Burmistrz Przasnysza z siedzibą przy ulicy Jana Kilińskiego 2 w Przasnyszu. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych: oc@przasnysz.um.gov.pl. Dane osobowe są przetwarzane w celu przeprowadzenia konsultacji społecznych z mieszkańcami Przasnysza w formie budżetu obywatelskiego na rok 2020 oraz w celach archiwalnych przez okres wynikający z przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz aktu wykonawczych do tej ustawy 
Osoba, której dane dotyczą ma prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania oraz- w zakresie wynikającym z treści art. 17 i 18 RODO² - usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego. Administrator danych osobowych nie przetwarza danych osobowych w sposób opierający się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu. Dane osobowe zawarte w formularzu będą udostępnione podmiotowi  świadczącemu usługi związane z udostepnieniem systemu zarządzania Budżetem Obywatelskim na podstawie umowy zawartej przez Miasto Przasnysz. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie konsultacji społecznych na temat budżetu obywatelskiego Miasta Przasnysz na rok 2020.

²RODO- Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L 119 z 4.05.2016, str. 1) .