ZAŁĄCZNIK Nr 1

......................................................... 		........................................................
  (pieczęć organizacji pozarządowej*       				            (data i miejsce złożenia oferty)
/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)
OFERTA
ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*
Objaśnienie: należy wykreślić określenia nie odnoszące się do oferenta (i analogicznie w każdym miejscu w ofercie, gdzie pojawią się te określenia).

REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO p.n.
....................................................................................................................
Objaśnienie: należy wpisać nazwę zadania publicznego zgodnie z treścią ogłoszenia konkursowego.

w okresie od ............................ do ..................... 	
Objaśnienie: należy wpisać faktyczny termin realizacji zadania. Jednak termin ten nie może być dłuższy niż określony w ogłoszeniu konkursowym.

składana na podstawie przepisów działu II
rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie
(Dz. U. Nr 96, poz. 873, z późn. zm.)         
W FORMIE
POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA*
WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA*

Objaśnienie: należy wykreślić formę nie odnoszącą się do zadania. Forma jest określona w treści ogłoszenia.
PRZEZ
Miasto Przasnysz
WRAZ Z
WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
W KWOCIE 0,00 zł 
Objaśnienie: należy podać kwotę dotacji, o jaką podmiot się ubiega, a nie koszt całkowity zadania.

I. Dane na temat organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*	
1.	Pełna nazwa (Objaśnienie: należy podać pełną nazwę oferenta ubiegającego się o dofinansowanie na realizację zadania publicznego, zgodną z nazwą w KRS lub dokumencie o analogicznej randze – dla instytucji, które nie są wpisane do KRS.)
	
2.	Forma prawna (Objaśnienie: należy podać status prawny oferenta  np. stowarzyszenie, fundacja itp.)
	
3.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innym rejestrze *
	4.	Data wpisu, rejestracji lub utworzenia
Objaśnienie: Należy podać dokładną datę wpisu, rejestracji lub utworzenia (dd/mm/rr)	
5.	NIP
	6.	REGON
	
7.	Dokładny Adres(Objaśnienie: należy podać dokładny adres oferenta, zgodny z adresem w KRS lub dokumencie o analogicznej randze – dla instytucji, które nie są wpisane do KRS.)	
	Gmina
	Powiat
	Województwo
	
	Miejscowość
	Ulica (należy wpisać ulicę wraz z numerem domu i lokalu)
	Kod pocztowy
	
	Telefon
	Fax
	Email
	WWW
	
8.	Nazwa Banku i numer rachunku 
Objaśnienie: Proszę wpisać  nazwę banku i  numer konta podstawowego na przekazanie  środków uzyskanych z dotacji  na realizację zadania publicznego		
	Nazwa banku
	Numer rachunku
	
9.	Osoby upoważnione do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego 
Objaśnienie: należy podać dane osoby lub osób, wraz z podaniem funkcji, jaką pełnia w organizacji, które zgodnie z postanowieniami statutu lub innego aktu wewnętrznego są upoważnione do reprezentowania oferenta na zewnątrz i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych (zawieranie umów) oraz składanie oświadczeń woli i które będą podpisywać umowę w razie przyznania dotacji. (Osoby te musza być wymienione w Dziale 2 KRS/ w innym rejestrze/ statucie lub upoważnione na mocy załączonego do oferty pełnomocnictwa).	
	-	Pani/Pan 
-	Pani/Pan 
-	Pani/Pan 	-	Pani/Pan 
-	Pani/Pan 
-	Pani/Pan 
	
10.	Jednostka bezpośrednio wykonująca zadanie, o którym mowa w ofercie
Objaśnienie: Proszę podać nazwę, adres i telefon miejsca, w którym faktycznie będzie przeprowadzane  zadanie. Dane powinny być takie same jak w części II pkt 2.  Jeśli jest ono takie samo jak w punkcie 7 to należy wpisać „jw.”.  	
	Pełna nazwa
	
	Telefon
	Adres jednostki
	
11.	Osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty
Objaśnienie: osoba, która będzie bezpośrednio koordynować /odpowiadać za realizację zadania oraz przygotowywała ofertę
	
	Imię i Nazwisko
	Telefon

12. Przedmiot działalności statutowej (nie dotyczy parafii) 
Objaśnienie: Proszę w podpunktach wypisać cele działalności statutowej, 	
	a) Działalność statutowa nieodpłatna
	
	b) Działalność statutowa odpłatna

	
13) Jeżeli organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka
organizacyjna* prowadzi działalność gospodarczą:
	
	Numer wypisu z rejestru przedsiębiorców
	
	Przedmiot działalności 
	
II. Opis zadania	
1.	Nazwa zadania
Objaśnienie: należy podać nazwę zadania – tytuł projektu określony przez oferenta. Nazwa powinna być krótka, charakterystyczna, odnosząca się do istoty zadania.

	
2.	Miejsce wykonania zadania 
Objaśnienie: Proszę podać nazwę/nazwy miejscowości oraz dokładny adres, w których planuje się realizację zadania - to znaczy przygotowanie, wdrożenie, realizację i rozliczenie.
	
3.	Cel zadania
Objaśnienie: Cel zadania powinien być zbieżny z ogłoszeniem konkursowym,  zwięzły i jasno określony. Proszę wskazać cele krótko i długofalowe. Należy określić adresatów zadania i podać informacje czy oferent przewiduje i w jakim zakresie aktywny udział adresatów przy realizacji zadania.
	
4.	Szczegółowy opis zadania (spójny z kosztorysem)	
	Opis zadania 
Objaśnienie: opis zadania ma uzasadniać realne możliwości osiągnięcia celu zadania i zakładanych rezultatów oraz uzasadniać poszczególne pozycje w kosztorysie, nie musi zawierać imion i nazwisk osób realizujących zadanie.
Szczegółowy opis zadania musi być spójny z kosztorysem oferty tzn. musi istnieć logiczna spójność pomiędzy opisywanymi w tym punkcie działaniami, jakie zostaną podjęte w ramach realizacji zadania, a poszczególnymi kosztami znajdującymi się w kosztorysie oferty.

	
5.	Harmonogram planowanych działań (z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia) wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji zadania (należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów).
Objaśnienie: Należy przedstawić harmonogram planowanych działań tzn. opisać w kolejności (w następstwie czasowym) działania, jakie oferent zamierza podjąć przy realizacji zadania, z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia. Harmonogram w tym punkcie należy przedstawić w podziale na etapy realizacji zadania, np. etap przygotowawczy, realizacji zadania, podsumowania/ewaluacji lub w oparciu o inną konstrukcję indywidualnie dostosowaną do każdego projektu. Należy liczbowo określić skalę działań podejmowanych przy realizacji zadania. Użyte miary muszą być adekwatne dla danego zadania, np. liczba podopiecznych, liczba indywidualnych świadczeń udzielonych tygodniowo, miesięcznie itp.). Dodatkowo należy przedstawić liczbowe rezultaty każdego etapu. W harmonogramie nie uwzględniamy czasu na sporządzenie końcowego sprawozdania - zgodnie z obowiązującym prawem jest to 30 dni od dnia zakończenia realizacji zadania. Dla przejrzystości warto przygotować harmonogram w formie tabeli.

	
Przykład:

L.p.	
Rodzaj działań	
Określenie skali działań	
Termin rozpoczęcia	
Termin zakończenia	

1.	
Powołanie i rozpoczęcie prac zespołu odpowiedzialnego za realizacje projektu (wskazanego w ofercie). Przydział funkcji i zadań.	
2 osoby	
Sierpień  2010r.	
Sierpień  2010r.	

2.	
Akcja informacyjna,  druk ulotek wysyłka zaproszeń	
2 ogłoszenia na stronie internetowej, 1000 ulotek	
Sierpień  2010r.	
wrzesień  2010r.	

3.	
Podpisanie umów ze wykładowcami, trenerami (wskazanymi w ofercie)	
2 umowy zlecenia	
Wrzesień 2010r.	
l Wrzesień 2010r.	

4.	
Nabór uczestników na podstawie (opisanych w ofercie) kryteriów	
50 uczestników	
Wrzesień/październik  2010r.	
Październik 2010r. 	

5.	
Przygotowanie materiałów szkoleniowych	
50 kompletów materiałów	
I połowa września 2010r	
 I połowa września 2010r	

6.	
Szkolenie z zakresu ……	
3 dni po 8 godzin szkolenia

II połowa września 2010r	
Październik 2010r	

7.	
Opracowanie raportu lub sprawozdania podsumowującego szkolenie na podstawie ankiet ewaluacyjnych	
40-50 ankiet, 1 raport podsumowuj ący	
I połowa listopada 2010r	
I połowa listopada 2010r	

	
6.	Zakładane rezultaty realizacji zadania 
Objaśnienie: Należy opisać jakie są zakładane rezultaty realizacji zadania, z zachowaniem podziału na twarde i miękkie oraz w jakim stopniu realizacja zadania zmieni sytuację adresatów albo przyczyni się do rozwiązania problemu społecznego lub/i złagodzi jego negatywne skutki.
Jako rezultaty należy rozumieć bezpośrednie i natychmiastowe efekty zrealizowanego zadania. Rezultaty dostarczają informacji o zmianach, jakie nastąpiły w wyniku wdrożenia programu lub projektu u adresatów bezpośrednio po uzyskaniu przez nich wsparcia.
Rezultaty twarde - są to jasno definiowalne, policzalne rezultaty, które osiągną adresaci uczestnicząc w projekcie. Zalicza się do nich m.in.: zdobycie     kwalifikacji, przeszkolenie określonej liczy osób, itp. Twarde efekty są łatwo rozpoznawalne i mierzalne.
Rezultaty miękkie - stanowią stadium przejściowe na drodze do osiągnięcia rezultatów twardych. Można do nich zaliczyć np.: poprawę umiejętności komunikacyjnych, rozwój umiejętności rozwiązywania problemów, a także wzrost pewności siebie, poziomu samooceny, poprawę wizerunku i autoprezentacji, umiejętność dysponowania czasem, umiejętność pracy w zespole, itp
Należy podać liczbowe określenie rezultatów realizacji zadania. Użyte miary muszą być adekwatne dla danego zadania: np. w ramach realizacji zadania stworzonych będzie 5 punktów informacyjnych, przeprowadzonych 120 godzin szkoleń, 50 osób uzyska informacje w zakresie……, zakupionych 10 pucharów dla zwycięzców, itp.

Zakładane rezultaty powinny być proporcjonalne do proponowanych kosztów.	
III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania	
1.	 Całkowity koszt zadania
……………………………………zł	
2.	Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów  
Objaśnienie: W kosztorysie należy podać koszty realizacji zadania. Wszystkie miejsca muszą być wypełnione. W miejscach, które wymagają podania wartości liczbowych, a nie będą wypełnione wstawiamy cyfrę „0” – zero,
Kategorie wydatków np. : koszty administracyjne związane z realizacja zadania, koszty osobowe, koszty zakupu sprzętu niezbędnego do realizacji zadania, koszty promocji itp. Poszczególne pozycje kosztorysu dotyczące kosztów osobowych powinny zawierać informację o rodzaju umowy jaka zostanie zawarta (np. umowa o dzieło)
W ramach wskazanych kategorii należy określić poszczególne pozycje oraz sposób ich kalkulacji tzn. należy podać ilość jednostek, koszty jednostkowe oraz rodzaje miary ( np. sztuki, godziny, dni, osoby, egzemplarze itp.)

Poniższe kwoty, kategorie i pozycje budżetowe są przykładowe i nie należy ich traktować jako obowiązujących!

	
	Lp	Rodzaj kosztów

	Ilość jednostek	Koszt jednostkowy
( w zł)	Rodzaj miary	Koszt całkowity
(w zł)	Z tego wnioskowanej dotacji
(w zł)	Z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów 	
	I	Koszty administracyjne związane z realizacją zadania	
	1.1	Koszty osobowe
Np. koordynator projektu (umowa zlecenie)
	3	220	 miesiące	660,00	330,00	330,00	
	II	Koszty osobowe merytoryczne	
	II.1	Wykładowcy (2 umowy zlecenia) 	48	20	Godz.	960,00	960,00	0,00	

III	Koszty związane z bezpośrednim uczestnictwem bezpośrednich adresatów projektu 	
	III.1	Materiały szkoleniowe dla uczestników projektu	50	10	komplet	500,00	200,00	300,00	
		RAZEM	2 120,00	1 490,00	630,00	

Wkład własny finansowy i pozafinansowy nie może być niższy niż wskazany w ogłoszeniu minimalny wkład własny.

Wkład własny finansowy podmiotu tworzą wyłącznie środki finansowe. Pozafinansowy wkład własny w realizację zadania ( np. świadczenia wolontariuszy) jest wkładem dodatkowym i nie może być uwzględniony w kosztorysie (należy tę okoliczność uwzględnić w pkt.3 części IV oferty). 	
3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu (należy opisać, jeśli konieczne, wybrane pozycje kosztorysu, które wymagają dodatkowych objaśnień i uzasadnienia np. kalkulację wynagrodzeń poszczególnych osób realizujących zadanie czyli stawka godzinowa adekwatna do wykształcenia i stażu pracy x ilość godzin w miesiącu). Tu należy również podać oszacowaną wartość wkładu własnego pozafinansowego.	
IV. Przewidywane źródła finansowania zadania	
1.	Źródła finansowania	
	Źródło	Zł	%	
	Wnioskowana kwota dotacji	     	     	
	Finansowe środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów*

/z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania       zł/
	     	     	
	Ogółem	     	100%	
Objaśnienia : W tabeli należy uwzględnić wyłącznie środki finansowe. Pozafinansowy wkład własny w realizację zadania (np, świadczenia wolontariuszy, zasoby rzeczowe) jest wkładem dodatkowym i nie może być uwzględniany w kosztorysie (Należy go uwzględnić w pkt 3 części IV oferty).

Pobieranie opłat od adresatów zadania ( np. za usługi świadczone przez organizacje lub świadczone lub wytworzone przez nią przedmioty) jest uzależnione od deklaracji złożonej w pkt. 12 i 13 części I oferty. Tym samym oferent określa czy zadanie będzie wykonywane w ramach działalności odpłatnej czy nieodpłatnej.

UWAGA! W przypadku, gdy oferent zadeklaruje pobieranie opłat od adresatów zadania, a w statucie podmiotu nie ma zapisu o prowadzeniu odpłatnej działalności pożytku publicznego oferta zostanie odrzucona ze względów formalnych (niezgodność statutowa). Dopuszczalne jest natomiast zobowiązanie adresatów zadania do pokrycia części kosztów zadania, które nie stanowią przychodu organizacji., np. koszt biletów do muzeum.

Należy uszczegółowić informacje zawarte w tabeli z pkt. l (źródła finansowania). Należy podać informację o uzyskanych przez organizację od sponsorów środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych (podać   nazwy   sponsorów   publicznych   bądź   prywatnych   oraz   kwoty   wsparcia finansowego). Można też podać informację na temat środków, o które organizacja się stara w związku z danym zadaniem, co do których nie zapadły jeszcze stosowne decyzje.

	
2.	Informacja o uzyskanych przez organizacje od sponsorów, środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych 

Objaśnienie:  Proszę krótko opisać i podać wielkości liczbowe poszczególnych elementów wkładu finansowego.

	

3.	Rzeczowy (np. lokal, sprzęt, materiały) oraz osobowy (np. wolontariusze) wkład własny w realizacji zadania z orientacyjną wyceną.	
	Objaśnienie: Należy określić rzeczowy wkład własny w realizację zadania z orientacyjną wyceną, czyli tzw. wkład pozafinansowy (np. świadczenia wolontariuszy, wykorzystanie sali itp.). Wycena wkładu rzeczowego musi się ograniczać do wartości związanej z realizacją zadania, np. nie należy podawać wartości sprzętu (drukarek, komputerów, stolików, krzeseł, itp.), a jedynie szacunkowy koszt korzystania z tego sprzętu (np. koszt wynajmu klasy czy sali z komputerami).

V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania	
1.	Partnerzy biorący udział w realizacji zadania /ze szczególnym uwzględnieniem administracji publicznej/.
	
	Objaśnienie: proszę opisać partnerów, podając nazwę partnera, określić jego udział w projekcie - za co będzie odpowiedzialny przy realizacji  zadania. 	
2. Zasoby kadrowe – przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania (informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach wolontariuszy). 	
	Objaśnienie: proszę wymienić funkcję pełnioną w programie np., psycholog, pedagog, trener itp. wraz z podaniem ogólnych kwalifikacji. Należy podać ogólna liczbę osób pracujących przy realizacji zadania w tym wolontariuszy oraz inne informacje o zasobach kadrowych.	
3.	Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną).
	
	Objaśnienie: proszę podać nazwę zadania, termin realizacji, krótki opis, koszt całkowity zadania, w tym wyróżnić kwotę dofinansowania (skąd?, ile? – dane za ostatnie dwa lata).	
4.	Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z podwykonawców (określenie rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim będą uczestniczyć w realizacji zadania)	
	Objaśnienie: proszę opisać podwykonawców, podając nazwę podwykonawcy, określić jego udział w projekcie - za co będzie odpowiedzialny przy realizacji  zadania.	
Oświadczam(-my), że:
1)	proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności naszej organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/jednostki organizacyjnej*/,
2)	w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania,
3)	organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ jest związana(-ny) niniejszą ofertą przez okres do dnia ...... ........................2010 r, (należy wpisać ostatni dzień realizacji zadania);
4)	zobowiązujemy się  do utrzymania wskazanego w ofercie rachunku bankowego nie krócej niż do chwili dokonania ostatecznych rozliczeń z Miastem Przasnysz,
5)	realizatorzy programu posiadają  uprawnienia i kwalifikacje niezbędne do realizacji zleconego zadania publicznego;
6)	wkład własny nie pochodzi z budżetu Miasta Przasnysz
7)	wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,

(pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)

.................................................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)

Załączniki i referencje:
1. Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny oferenta i umocowanie osób go reprezentujących.
2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe /bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa/ za ostatni rok.*
3. Umowa partnerska lub oświadczenie partnera /w przypadku wskazania w pkt V.1. partnera/.*
4.
5.	
Poświadczenie złożenia oferty	
Adnotacje urzędowe